Data Login

E-Mail *
Password *
Retype Password *
Data Diri

Nama Lengkap (Max. 20 Karakter) *
Tanggal Lahir Tanggal  Bulan  Tahun *
Provinsi Kelahiran *
Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan *
Agama *
Kewarganegaraan *
Data Sekolah

Nomor Induk Siswa *Diisi dengan Nomor Induk Siswa Nasional atau Nomor Induk Siswa Sekolah
Asal SMTA Lihat Daftar SMTA
Jurusan SMTA *
Tahun Lulus SMTA Diisi pada saaat memilih jenis Ujian
Data Keluarga

Pekerjaan Ayah *
Pekerjaan Ibu *
Penghasilan Orang Tua *
Jumlah Kakak *
Jumlah Adik *
Alamat

Alamat Rumah *
Kode Pos
Nomor Telepon/HP *
Data Tambahan

Low vision / tuna netra Tidak Ya *

Ketik huruf pada gambar yang tertera di bawah, pada kolom disampingnya

  Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar dan saya bersedia menerima sanksi apabila melanggar pernyataan ini.*

Field isian dengan tanda * harus diisi.